Οπισθοστερνικά καταδυόμενη βρογχοκήλη

Οπισθοστερνικά καταδυόμενη βρογχοκήλη ονομάζεται η βρογχοκήλη που επεκτείνεται από τον τράχηλο προς τα κάτω, πίσω από το στέρνο, στο άνω μέρος του θώρακα. Συχνά εξελίσσεται αργά και αρκετοί ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα, γι’ αυτό ο σωστός απεικονιστικός έλεγχος είναι καθοριστικός.

Διαφέρει από τη συνηθισμένη βρογχοκήλη σε κάτι ουσιαστικό: το τμήμα που βρίσκεται μέσα στον θώρακα μπορεί να πιέσει την τραχεία, τον οισοφάγο ή μεγάλα αγγεία, δεν φαίνεται στο υπερηχογράφημα και δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή. Γι’ αυτό, όταν υπάρχουν συμπτώματα, η χειρουργική αφαίρεση είναι η θεραπεία εκλογής.

Τι σημαίνει οπισθοστερνική ή καταδυόμενη βρογχοκήλη

Ο θυρεοειδής βρίσκεται φυσιολογικά στο μπροστινό μέρος του τραχήλου, πάνω από την άνω θωρακική είσοδο, το σημείο όπου ο τράχηλος συναντά τον θώρακα. Όταν η βρογχοκήλη μεγαλώνει προς τα κάτω και περνά πίσω από το στέρνο, χαρακτηρίζεται οπισθοστερνική ή καταδυόμενη. Σε ορισμένους ασθενείς, λόγω μακροχρόνιας αύξησης του μεγέθους, ο αδένας «κατεβαίνει» στον χώρο πίσω από το στέρνο, όπου υπάρχει περισσότερος χώρος, και γι’ αυτό μπορεί να μεγαλώνει σταδιακά χωρίς να δίνει άμεσα ενοχλήματα.

Δεν υπάρχει ένας μόνο ορισμός. Η Αμερικανική Εταιρεία Θυρεοειδούς τη χαρακτηρίζει κλινικά ως την παρουσία τμήματος του θυρεοειδούς πίσω από το στέρνο κατά την εξέταση του τραχήλου χωρίς υπερέκταση. Ορισμένες μελέτες θεωρούν καταδυόμενη κάθε βρογχοκήλη που περνά την άνω θωρακική είσοδο, ενώ άλλες απαιτούν τουλάχιστον το 50% του αδένα να βρίσκεται κάτω από αυτήν. Αν το κατώτερο άκρο του θυρεοειδούς ανεβαίνει πάνω από τη θωρακική είσοδο όταν ο ασθενής τεντώνει τον λαιμό προς τα πίσω, η εικόνα θεωρείται θέσης και δεν χαρακτηρίζεται καταδυόμενη βρογχοκήλη.

Στο 98% των περιπτώσεων πρόκειται για δευτεροπαθή βρογχοκήλη του μεσοθωρακίου, δηλαδή για βρογχοκήλη που ξεκινά από τον θυρεοειδή του τραχήλου και επεκτείνεται προς τα κάτω. Για τη διόγκωση του θυρεοειδούς με πολλούς όζους, δείτε και τη σελίδα για την πολυοζώδη βρογχοκήλη.

Πόσο συχνή είναι

Η ακριβής συχνότητα στον γενικό πληθυσμό δεν είναι γνωστή. Σε πρόσφατη σειρά ασθενών που χειρουργήθηκαν στον θυρεοειδή, καταδυόμενη βρογχοκήλη είχε το 7%. Διαγιγνώσκεται συνήθως μετά την ηλικία των 50 ετών και είναι τέσσερις φορές συχνότερη στις γυναίκες.

Συμπτώματα

Η καταδυόμενη βρογχοκήλη είναι συχνά ασυμπτωματική. Όταν εμφανίζονται συμπτώματα, οφείλονται κυρίως στην πίεση που ασκεί στα γειτονικά όργανα:

• δύσπνοια στην κόπωση, που είναι το συχνότερο σύμπτωμα,
• αίσθημα πνιγμονής, βήχας και θορυβώδης αναπνοή (εισπνευστικός συριγμός),
• δυσκολία στην κατάποση, από πίεση του οισοφάγου,
• βράγχος φωνής,
• δύσπνοια όταν ο ασθενής ξαπλώνει,
• διόγκωση των φλεβών του λαιμού και, σπανιότερα, σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας.

Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανίζονται ή να επιδεινώνονται με την κάμψη του κεφαλιού. Πίεση της τραχείας έχει αναφερθεί στο 35 έως 73% των καταδυόμενων βρογχοκηλών.

Το σημείο Pemberton

Μια απλή κλινική δοκιμασία βοηθά στην εκτίμηση. Ο ασθενής σηκώνει και τα δύο χέρια μέχρι να ακουμπήσουν στα πλάγια του κεφαλιού και τα κρατά εκεί για τουλάχιστον ένα λεπτό. Αν εμφανιστεί συμφόρηση του προσώπου, διόγκωση των φλεβών του λαιμού, βράγχος ή δύσπνοια, το σημείο Pemberton είναι θετικό, εύρημα που συνηγορεί υπέρ της χειρουργικής αντιμετώπισης.

Διάγνωση: ποιες εξετάσεις χρειάζονται

Αξονική τομογραφία τραχήλου και θώρακα

Είναι η σημαντικότερη και η συνιστώμενη απεικονιστική εξέταση. Δείχνει πόσο βαθιά εκτείνεται η βρογχοκήλη μέσα στον θώρακα, πόσο πιέζει την τραχεία και ποια είναι η σχέση της με τον οισοφάγο και τα μεγάλα αγγεία, πληροφορίες απαραίτητες για τον σχεδιασμό της επέμβασης. Όταν η διάμετρος της τραχείας φτάνει τα 10 χιλιοστά ή λιγότερο, η χειρουργική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη.

Το ιωδιούχο σκιαγραφικό της αξονικής μπορεί να προκαλέσει υπερθυρεοειδισμό και να καθυστερήσει ένα σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς, κάτι που λαμβάνεται υπόψη στον σχεδιασμό του ελέγχου.

Υπερηχογράφημα τραχήλου

Αξιολογεί το τμήμα του θυρεοειδούς που βρίσκεται στον τράχηλο και τους όζους του, δεν μπορεί όμως να απεικονίσει το τμήμα που βρίσκεται πίσω από το στέρνο. Αντίθετα με τους όζους του τραχήλου, η παρακέντηση με λεπτή βελόνα δεν συνιστάται στην καταδυόμενη βρογχοκήλη.

Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας

Η TSH και, όπου χρειάζεται, η T3 και η T4 δείχνουν αν συνυπάρχει υπερθυρεοειδισμός ή άλλη διαταραχή της λειτουργίας του αδένα.

Αντιμετώπιση

Η χειρουργική αφαίρεση είναι η θεραπεία εκλογής για τη συμπτωματική καταδυόμενη βρογχοκήλη και ανακουφίζει από τα πιεστικά συμπτώματα σε 95 έως 98% των ασθενών. Χειρουργείο προτείνεται επίσης όταν:

• η πίεση της τραχείας φτάνει το 35% ή περισσότερο,
• η διάμετρος της τραχείας είναι 10 χιλιοστά ή λιγότερο,
• το σημείο Pemberton είναι θετικό.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η θυρεοειδεκτομή ενδείκνυται στην οπισθοστερνική βρογχοκήλη ακόμη και χωρίς συμπτώματα, με προτίμηση στην ολική θυρεοειδεκτομή. Η απόφαση λαμβάνεται πάντα εξατομικευμένα, μετά από συνολική αξιολόγηση. Περισσότερα για την επέμβαση θα βρείτε στη σελίδα για τη χειρουργική θυρεοειδούς.

Γιατί δεν αρκούν τα φάρμακα ή το ραδιενεργό ιώδιο

Η κατασταλτική αγωγή με λεβοθυροξίνη δεν είναι αποτελεσματική στην καταδυόμενη βρογχοκήλη. Το ραδιενεργό ιώδιο επίσης δεν είναι αποτελεσματικό και φυλάσσεται για ασθενείς που δεν μπορούν να χειρουργηθούν, ενώ μπορεί να συγκαλύψει μια υποκείμενη κακοήθεια. Ο κίνδυνος κακοήθειας δεν είναι αμελητέος: σύμφωνα με κατευθυντήρια οδηγία που αναφέρεται στη βιβλιογραφία, κυμαίνεται στο 9 έως 13%.

Θα χρειαστεί στερνοτομή;

Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων η αφαίρεση γίνεται από την τυπική τομή στον τράχηλο, χωρίς στερνοτομή. Πρόσβαση από τον θώρακα χρειάζεται στο 1 έως 8% των επεμβάσεων, ενώ σε μία πρόσφατη μελέτη το ποσοστό έφτασε το 17%. Η ανάγκη εξαρτάται από την ανατομία και την έκταση της βρογχοκήλης μέσα στον θώρακα, όπως φαίνεται στην αξονική.

Πιθανές επιπλοκές

Η επέμβαση για καταδυόμενη βρογχοκήλη έχει υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών από την επέμβαση για βρογχοκήλη που περιορίζεται στον τράχηλο. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται παροδικός υποπαραθυρεοειδισμός σε 14% και μόνιμος σε 4,1% των ασθενών, μόνιμη πάρεση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου σε 1,3% στη μία πλευρά και 0,6% και στις δύο, καθώς και αιμορραγία σε 0,5%. Η παροδική πτώση του ασβεστίου εξηγείται αναλυτικά στο άρθρο γιατί πέφτει το ασβέστιο μετά τη θυρεοειδεκτομή.

Πρόκειται για απαιτητικό χειρουργικό πεδίο, όπως και οι επανεπεμβάσεις θυρεοειδούς, σε ασθενείς που έχουν ήδη χειρουργηθεί και όπου η ανατομία έχει αλλοιωθεί από ουλώδη ιστό. Στις επεμβάσεις θυρεοειδούς του Δρ. Μίντζηρα χρησιμοποιείται διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (IONM) των νεύρων της φωνής.

Συχνές ερωτήσεις

Ποια είναι τα συμπτώματα της καταδυόμενης βρογχοκήλης;

Συχνά δεν υπάρχουν συμπτώματα. Όταν εμφανίζονται, το συχνότερο είναι η δύσπνοια στην κόπωση, ενώ ακολουθούν αίσθημα πνιγμονής, βήχας, θορυβώδης αναπνοή, δυσκολία στην κατάποση, βράγχος φωνής και δύσπνοια όταν ο ασθενής ξαπλώνει.

Χρειάζεται πάντα χειρουργείο η καταδυόμενη βρογχοκήλη;

Όταν υπάρχουν συμπτώματα, το χειρουργείο είναι η θεραπεία εκλογής. Η βιβλιογραφία θεωρεί τη θυρεοειδεκτομή ενδεδειγμένη ακόμη και χωρίς συμπτώματα, η απόφαση όμως λαμβάνεται πάντα εξατομικευμένα, με βάση την αξονική και τη συνολική κλινική εικόνα. Μετά από ολική θυρεοειδεκτομή απαιτείται καθημερινή λήψη λεβοθυροξίνης και η δόση ρυθμίζεται με τακτικούς ελέγχους της TSH.

Γίνεται η επέμβαση χωρίς άνοιγμα του στέρνου;

Στις περισσότερες περιπτώσεις ναι. Η αφαίρεση γίνεται συνήθως από τομή στον τράχηλο και πρόσβαση από τον θώρακα χρειάζεται σε περίπου 1 έως 8% των επεμβάσεων.

Μπορεί να αντιμετωπιστεί με φάρμακα ή ραδιενεργό ιώδιο;

Η κατασταλτική αγωγή με λεβοθυροξίνη δεν είναι αποτελεσματική στην καταδυόμενη βρογχοκήλη. Το ραδιενεργό ιώδιο επίσης δεν είναι αποτελεσματικό και χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς που δεν μπορούν να χειρουργηθούν.

Είναι καρκίνος η καταδυόμενη βρογχοκήλη;

Στις περισσότερες περιπτώσεις όχι, ο κίνδυνος κακοήθειας όμως δεν είναι αμελητέος και αναφέρεται περίπου στο 9 έως 13%. Επειδή η παρακέντηση δεν συνιστάται και το ραδιενεργό ιώδιο μπορεί να συγκαλύψει έναν καρκίνο, την οριστική απάντηση δίνει η ιστολογική εξέταση μετά την αφαίρεση.

Πού απευθύνεστε

Η καταδυόμενη βρογχοκήλη χρειάζεται προσεκτικό προεγχειρητικό σχεδιασμό με βάση την αξονική. Ο Δρ. Ιωάννης Μίντζηρας είναι εξειδικευμένος Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, με δεκατρία χρόνια εκπαίδευσης και κλινικής εμπειρίας στη Γερμανία και άνω των 1.500 επεμβάσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών. Μπορείτε να δείτε αναλυτικά τη χειρουργική θυρεοειδούς ή να επικοινωνήσετε για ραντεβού και δεύτερη γνώμη.

Πηγές

• StatPearls, NCBI Bookshelf, Substernal Goiter. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557416/
• StatPearls, NCBI Bookshelf, Nontoxic Goiter. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482274/
• American Thyroid Association, Goiter. https://www.thyroid.org/goiter/
• NHS, Goitre. https://www.nhs.uk/conditions/goitre/

Σχετικά με τον γιατρό

Το παρόν κείμενο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστά την ιατρική συμβουλή. Η ανάγκη και ο τρόπος της επέμβασης καθορίζονται εξατομικευμένα από τον θεράποντα χειρουργό, με βάση την αξονική και τη συνολική κλινική εικόνα.

Δείτε επίσης όλα τα άρθρα για τις παθήσεις του θυρεοειδούς.