Οξεία χολοκυστίτιδα
Από : Δρ. Ιωάννης ΜίντζηραςΗ οξεία χολοκυστίτιδα είναι η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης που εμφανίζεται απότομα. Στο 95% περίπου των περιπτώσεων οφείλεται σε πέτρα ή σε λάσπη της χολής που φράζει τον κυστικό πόρο, το κανάλι από το οποίο αδειάζει η χοληδόχος κύστη. Δεν είναι ένας απλός κολικός: η φλεγμονή μπορεί να εξελιχθεί και να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, γι’ αυτό χρειάζεται έγκαιρη ιατρική εκτίμηση.
Παρακάτω εξηγούμε τι είναι η χολοκυστίτιδα, πώς εκδηλώνεται, πώς τίθενται η διάγνωση και η βαρύτητα σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες του Τόκιο και πότε γίνεται η χολοκυστεκτομή.
Με μια ματιά
- Είναι φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, που στο 95% περίπου των περιπτώσεων προκαλείται από πέτρα που φράζει τον κυστικό πόρο.
- Το βασικό σύμπτωμα είναι έντονος, επίμονος πόνος στο δεξί πάνω μέρος της κοιλιάς, συχνά με πυρετό, ναυτία ή εμέτους.
- Η διάγνωση στηρίζεται στην εξέταση, στις εξετάσεις αίματος και στο υπερηχογράφημα, που είναι η απεικονιστική εξέταση πρώτης επιλογής.
- Οριστική θεραπεία είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, κατά προτίμηση νωρίς, μέσα στην ίδια νοσηλεία.
Τι είναι η χολοκυστίτιδα
Η χοληδόχος κύστη είναι ένα μικρό όργανο κάτω από το ήπαρ, που αποθηκεύει τη χολή. Η χολοκυστίτιδα είναι η φλεγμονή της και διακρίνεται σε δύο μορφές, ανάλογα με το αν υπάρχουν πέτρες.
Λιθιασική και αλιθιασική χολοκυστίτιδα
- Λιθιασική χολοκυστίτιδα: είναι η συχνότερη μορφή, περίπου το 95% των περιπτώσεων. Προκαλείται όταν μια πέτρα ή λάσπη της χολής φράξει τον κυστικό πόρο.
- Αλιθιασική χολοκυστίτιδα: αφορά το 5 έως 10% των περιπτώσεων. Είναι σπανιότερη αλλά συνήθως σοβαρότερη και εμφανίζεται κυρίως σε βαριά πάσχοντες, για παράδειγμα σε μονάδα εντατικής θεραπείας, μετά από μεγάλα χειρουργεία, σοβαρούς τραυματισμούς ή εγκαύματα, σε σήψη ή σε μακροχρόνια παρεντερική διατροφή.
Πόσο συχνή είναι
Οι πέτρες στη χολή υπάρχουν στο 10 έως 15% του γενικού πληθυσμού. Από όσους έχουν πέτρες, το 20 έως 40% θα εμφανίσει κάποια επιπλοκή, με ετήσια συχνότητα 1 έως 3%, και η οξεία χολοκυστίτιδα είναι η πρώτη εκδήλωση στο 10 έως 15% των περιπτώσεων. Τα νοσήματα της χοληδόχου κύστης είναι συχνότερα στις γυναίκες, σε άτομα με παχυσαρκία, στην εγκυμοσύνη και γύρω στην ηλικία των 40 ετών.
Συμπτώματα της οξείας χολοκυστίτιδας
Το βασικό σύμπτωμα είναι ένας ξαφνικός, έντονος πόνος στο δεξί πάνω μέρος της κοιλιάς, που μπορεί να αντανακλά προς τον δεξιό ώμο. Η περιοχή πονά στην πίεση και η βαθιά αναπνοή συχνά επιδεινώνει τον πόνο. Σε αντίθεση με τον κολικό χοληφόρων, ο πόνος είναι επίμονος και δεν υποχωρεί μέσα σε λίγες ώρες. Στην κλινική πράξη, η οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα πιθανολογείται όταν ο πόνος διαρκεί περισσότερο από 6 ώρες.
Μαζί με τον πόνο μπορεί να εμφανιστούν:
- πυρετός,
- ναυτία και έμετοι,
- εφίδρωση και απώλεια όρεξης,
- ίκτερος, δηλαδή κιτρίνισμα του δέρματος και των ματιών,
- ευαισθησία ή διόγκωση στο δεξί πάνω μέρος της κοιλιάς.
Το σημείο Murphy
Κατά την εξέταση, ο γιατρός τοποθετεί το χέρι του κάτω από το δεξί πλευρικό τόξο και ζητά από τον ασθενή να πάρει βαθιά ανάσα. Αν η εισπνοή σταματήσει απότομα από πόνο, καθώς η φλεγμαίνουσα χοληδόχος κύστη ακουμπά το χέρι του εξεταστή, το σημείο Murphy θεωρείται θετικό.
Είναι χρήσιμο εύρημα, αλλά δεν αρκεί μόνο του. Σε μελέτη που αναφέρουν οι οδηγίες του Τόκιο είχε ευαισθησία 20,5% και ειδικότητα 87,5%, και οι οδηγίες της WSES τονίζουν ότι κανένα μεμονωμένο κλινικό ή εργαστηριακό εύρημα δεν αρκεί για να τεθεί ή να αποκλειστεί η διάγνωση.
Πώς γίνεται η διάγνωση
Η διάγνωση συνδυάζει την κλινική εικόνα, τις εξετάσεις αίματος και την απεικόνιση. Οι διεθνείς οδηγίες του Τόκιο (TG18) ορίζουν τρεις ομάδες κριτηρίων:
| Ομάδα κριτηρίων | Τι περιλαμβάνει |
|---|---|
| A. Τοπικά σημεία φλεγμονής | Σημείο Murphy, πόνος, ευαισθησία ή μάζα στο δεξί υποχόνδριο |
| B. Συστηματικά σημεία φλεγμονής | Πυρετός, αυξημένη CRP, αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια |
| C. Απεικόνιση | Ευρήματα χαρακτηριστικά της οξείας χολοκυστίτιδας |
Η διάγνωση θεωρείται πιθανή όταν υπάρχει ένα εύρημα από την ομάδα A και ένα από την ομάδα B, και βέβαιη όταν επιβεβαιώνεται και με την απεικόνιση. Πρέπει πάντα να αποκλείονται η οξεία ηπατίτιδα, άλλες οξείες παθήσεις της κοιλιάς και η χρόνια χολοκυστίτιδα.
Υπερηχογράφημα και άλλες εξετάσεις
Το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας είναι η απεικονιστική εξέταση πρώτης επιλογής. Δείχνει πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, 4 mm ή περισσότερο, διόγκωσή της, πέτρες ή υπολείμματα στο εσωτερικό της και υγρό γύρω από αυτήν.
Όταν ο υπέρηχος δεν δίνει σαφή απάντηση, οι οδηγίες προτείνουν μαγνητική τομογραφία ή μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP). Η αξονική τομογραφία βοηθά κυρίως όταν υπάρχει υποψία επιπλοκών, όπως γαγγραινώδης ή εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα. Το σπινθηρογράφημα χοληφόρων (HIDA) έχει την υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα από όλες τις εξετάσεις.
Σε 5 έως 15% των ασθενών με οξεία λιθιασική χολοκυστίτιδα υπάρχει ταυτόχρονα και πέτρα στον χοληδόχο πόρο. Γι’ αυτό, όταν υπάρχει ίκτερος ή υποψία προβλήματος στα χοληφόρα, μπορεί να χρειαστεί MRCP ή ERCP.
Πόσο σοβαρή είναι: οι τρεις βαθμοί βαρύτητας
Οι οδηγίες του Τόκιο κατατάσσουν την οξεία χολοκυστίτιδα σε τρεις βαθμούς βαρύτητας, από τους οποίους εξαρτάται ο χρόνος και ο τρόπος της θεραπείας.
| Βαθμός | Πότε τίθεται |
|---|---|
| I, ήπια | Υγιής ασθενής χωρίς δυσλειτουργία οργάνων, με ήπια φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, όπου η χολοκυστεκτομή είναι ασφαλής επέμβαση χαμηλού κινδύνου |
| II, μέτρια | Ένα από τα εξής: λευκά αιμοσφαίρια πάνω από 18.000/mm³, ψηλαφητή ευαίσθητη μάζα στο δεξί υποχόνδριο, συμπτώματα για περισσότερες από 72 ώρες, έντονη τοπική φλεγμονή όπως γαγγραινώδης ή εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα ή απόστημα |
| III, σοβαρή | Δυσλειτουργία ενός τουλάχιστον οργάνου ή συστήματος: υπόταση που χρειάζεται φάρμακα για τη στήριξη της πίεσης, μειωμένο επίπεδο συνείδησης, αναπνευστική, νεφρική, ηπατική ή αιματολογική δυσλειτουργία |
Η συνολική θνητότητα της οξείας χολοκυστίτιδας είναι περίπου 1%. Στη μεγάλη μελέτη στην οποία στηρίχθηκαν οι οδηγίες, η θνητότητα 30 ημερών ήταν 1,1% στον βαθμό I, 0,8% στον βαθμό II και 5,4% στον βαθμό III.
Επιπλοκές
Όταν η φλεγμονή δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μπορεί να εξελιχθεί σε:
- Γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα: νέκρωση μέρους του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, που μπορεί να διασπείρει τη λοίμωξη.
- Διάτρηση της χοληδόχου κύστης: μπορεί να προκαλέσει περιτονίτιδα ή απόστημα. Η ελεύθερη διάτρηση συνοδεύεται από θνητότητα 30%.
- Εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα: φλεγμονή από μικρόβια που παράγουν αέρια, με υψηλό κίνδυνο διάτρησης.
Σύμφωνα με το NHS, περίπου 2 έως 3 στις 10 περιπτώσεις οξείας χολοκυστίτιδας χρειάζονται επείγουσα χολοκυστεκτομή για να αντιμετωπιστούν τέτοιες επιπλοκές.
Πότε χρειάζεται άμεση αξιολόγηση
- Έντονος πόνος που επιμένει ή χειροτερεύει
- Υψηλός πυρετός ή ρίγος
- Επίμονοι έμετοι ή σημεία αφυδάτωσης
- Σύγχυση ή έντονη καταβολή
- Ίκτερος ή πολύ σκουρόχρωμα ούρα, που μπορεί να σημαίνουν πρόβλημα στα χοληφόρα
Σε αυτές τις περιπτώσεις απευθυνθείτε χωρίς καθυστέρηση σε γιατρό ή σε τμήμα επειγόντων περιστατικών.
Θεραπεία της χολοκυστίτιδας
Η πρώτη αντιμετώπιση στο νοσοκομείο
Αρχικά ο ασθενής νοσηλεύεται, παραμένει νηστικός και λαμβάνει ενδοφλέβια υγρά, αναλγητικά και αντιβιοτικά, ενώ παρακολουθούνται στενά η αναπνοή και η κυκλοφορία. Με βάση τον βαθμό βαρύτητας και τη γενική κατάσταση του ασθενούς αποφασίζεται πότε και πώς θα αφαιρεθεί η χοληδόχος κύστη.
Πρώιμη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
Η οριστική θεραπεία είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μέσα από μικρές τομές. Οι οδηγίες της Παγκόσμιας Εταιρείας Χειρουργικής Επειγόντων (WSES) συστήνουν να γίνεται το συντομότερο δυνατό, μέσα σε 7 ημέρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο και μέσα σε 10 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι οδηγίες του Τόκιο προτείνουν επίσης πρώιμη επέμβαση, ανεξάρτητα από το πόσος ακριβώς χρόνος έχει περάσει, όταν ο ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί με ασφάλεια.
Η πρώιμη επέμβαση μειώνει τη συνολική νοσηλεία κατά 4 ημέρες περίπου. Αντίθετα, στο διάστημα αναμονής τα συμπτώματα μπορεί να επανέλθουν: στις μελέτες, 6 έως 23% των ασθενών που περίμεναν χρειάστηκαν τελικά επείγον χειρουργείο. Η λαπαροσκοπική τεχνική προτιμάται από την ανοικτή, ενώ στον βαθμό II οι οδηγίες συστήνουν η επέμβαση να γίνεται από έμπειρο χειρουργό.
Όταν το χειρουργείο δεν είναι άμεσα ασφαλές
Σε ασθενείς με πολύ σοβαρή νόσο ή υψηλό κίνδυνο από την αναισθησία, η χοληδόχος κύστη μπορεί να παροχετευτεί προσωρινά με λεπτό σωληνάκι μέσα από το δέρμα (διαδερμική χολοκυστοστομία). Η παροχέτευση λειτουργεί ως γέφυρα προς προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή 4 έως 8 εβδομάδες αργότερα. Όπου όμως είναι εφικτή, η χολοκυστεκτομή υπερέχει της παροχέτευσης ακόμη και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Όταν η πρώιμη επέμβαση δεν μπορεί να γίνει, οι οδηγίες WSES προτείνουν χολοκυστεκτομή μετά από 6 εβδομάδες από την πρώτη εκδήλωση.
Τι γίνεται αν δεν αφαιρεθεί η χοληδόχος κύστη
Χωρίς χολοκυστεκτομή ο κίνδυνος νέων επεισοδίων είναι σημαντικός. Μετά από παροχέτευση, το 49% των ασθενών επανεισάγεται στο νοσοκομείο μέσα σε ένα χρόνο, ενώ σε ασθενείς άνω των 80 ετών που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά η επανεισαγωγή ξεπερνά το 50%.
Έχετε πέτρες στη χολή με συμπτώματα ή έχετε περάσει επεισόδιο χολοκυστίτιδας;
Μπορούμε να αξιολογήσουμε οργανωμένα τις εξετάσεις σας και να σχεδιάσουμε την ασφαλέστερη αντιμετώπιση και τον σωστό χρόνο της χολοκυστεκτομής.
Συχνές ερωτήσεις
Τι είναι το σημείο Murphy;
Είναι κλινικό σημείο της οξείας χολοκυστίτιδας. Ο γιατρός πιέζει κάτω από το δεξί πλευρικό τόξο και ο ασθενής παίρνει βαθιά ανάσα. Αν η εισπνοή διακοπεί απότομα από πόνο, το σημείο είναι θετικό. Βοηθά στη διάγνωση, αλλά δεν αρκεί μόνο του, γι’ αυτό συνδυάζεται με εξετάσεις αίματος και υπερηχογράφημα.
Πώς ξεχωρίζει ο πόνος της χολοκυστίτιδας από τον κολικό χολής;
Ο κολικός χοληφόρων εμφανίζεται συχνά μετά από βαρύ γεύμα, το βράδυ ή τη νύχτα, και μπορεί να διαρκέσει μερικές ώρες. Στην οξεία χολοκυστίτιδα ο πόνος είναι επίμονος, δεν υποχωρεί μέσα σε λίγες ώρες και συχνά συνοδεύεται από πυρετό. Πόνος που διαρκεί αρκετές ώρες, πυρετός με ρίγη ή ίκτερος χρειάζονται άμεση ιατρική εκτίμηση.
Περνάει η χολοκυστίτιδα μόνο με αντιβίωση;
Η αντιβίωση, η νηστεία και τα ενδοφλέβια υγρά είναι μέρος της αρχικής αντιμετώπισης, όμως δεν απομακρύνουν την αιτία, δηλαδή τις πέτρες. Χωρίς χολοκυστεκτομή τα επεισόδια επανέρχονται συχνά, γι’ αυτό οι διεθνείς οδηγίες προτιμούν την πρώιμη λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Στην αλιθιασική μορφή, η αντιβίωση μόνη της συνήθως δεν αρκεί.
Πόσο γρήγορα πρέπει να γίνει το χειρουργείο;
Όσο το δυνατόν νωρίτερα, εφόσον ο ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί με ασφάλεια. Οι οδηγίες WSES συστήνουν λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μέσα σε 7 ημέρες από την εισαγωγή και μέσα σε 10 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, η επέμβαση προγραμματίζεται μετά από 6 εβδομάδες.
Τι διατροφή ακολουθώ στη χολοκυστίτιδα;
Στο οξύ επεισόδιο ο ασθενής μένει αρχικά νηστικός και λαμβάνει ενδοφλέβια υγρά. Μετά τη χολοκυστεκτομή μπορεί να επιστρέψει σε κανονική, υγιεινή διατροφή, ενώ τις πρώτες ημέρες βοηθούν τα μικρά γεύματα. Ορισμένοι παρατηρούν φούσκωμα ή διάρροια με κάποιες τροφές, όμως η ζωή χωρίς χοληδόχο κύστη είναι κανονική. Για την πρόληψη των χολόλιθων, το NHS συστήνει ισορροπημένη διατροφή με λιγότερες τροφές πλούσιες σε χοληστερόλη και αποφυγή των δίαιτων ταχείας απώλειας βάρους. Δείτε αναλυτικά τη διατροφή μετά τη χολοκυστεκτομή.
Πού απευθύνεστε
Η οξεία χολοκυστίτιδα χρειάζεται έγκαιρη εκτίμηση και σωστό χρονισμό της επέμβασης. Ο Δρ. Ιωάννης Μίντζηρας είναι Γενικός Χειρουργός με 13 χρόνια εξειδίκευσης στη Γερμανία και άνω των 1.000 επεμβάσεων χολής και κήλης. Εργάζεται στο Τμήμα Γενικής, Λαπαροσκοπικής, Ογκολογικής και Ρομποτικής Χειρουργικής του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών. Μπορείτε να δείτε αναλυτικά τη χειρουργική χολής ή να επικοινωνήσετε για ραντεβού.
Πηγές
- Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.515
- Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.516
- World Journal of Emergency Surgery, 2020 WSES updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00336-x
- StatPearls, NCBI Bookshelf, Acute Cholecystitis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459171/
- StatPearls, NCBI Bookshelf, Acalculous Cholecystitis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459182/
- NHS, Acute cholecystitis. https://www.nhs.uk/conditions/acute-cholecystitis/
- NHS, Recovering from gallbladder removal. https://www.nhs.uk/tests-and-treatments/gallbladder-removal/recovery/
- NIDDK, Symptoms & Causes of Gallstones. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/gallstones/symptoms-causes
Σχετικά με τον γιατρό
Ο Δρ. Ιωάννης Μίντζηρας είναι Γενικός Χειρουργός (MD, MSc, PhD) με μεγάλη εμπειρία σε προηγμένες λαπαροσκοπικές και ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους, κυρίως στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και στη χειρουργική της κήλης. Εκπαιδεύτηκε και απέκτησε κλινική εμπειρία στην Πανεπιστημιακή Κλινική του Marburg στη Γερμανία.
Για ραντεβού ή οποιαδήποτε απορία μπορείτε να επικοινωνήσετε στο τηλέφωνο 698 290 4754. Ιατρείο: Λεωφόρος Βασιλίσσης Σοφίας 137, Αθήνα.
Το παρόν κείμενο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστά την ιατρική συμβουλή. Σε έντονο κοιλιακό πόνο με πυρετό ή ίκτερο απευθυνθείτε άμεσα σε γιατρό.
Δείτε επίσης όλα τα άρθρα για τη χοληδόχο κύστη, με οδηγούς για κάθε πάθηση.
Στείλτε μας μήνυμα
Μπορείτε να επικοινωνήσετε μαζί μας μέσω τηλεφώνου στο 698 290 4754, ή να χρησιμοποιήσετε τη φόρμα επικοινωνίας για να μας στείλετε ένα email.
