Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική Κήλης

Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική κήλης είναι η αποκατάσταση της κήλης μέσα από μικρές τομές, με κάμερα και λεπτά εργαλεία, αντί για μία μεγαλύτερη τομή πάνω από την κήλη. Περιλαμβάνει τη λαπαροσκοπική και τη ρομποτική χειρουργική και στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων συνοδεύεται από τοποθέτηση πλέγματος στην πίσω πλευρά του κοιλιακού τοιχώματος.

Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για τη βουβωνοκήλη αναγνωρίζουν ότι, όταν υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία, οι λαπαροενδοσκοπικές τεχνικές προσφέρουν ταχύτερη ανάρρωση και μικρότερο κίνδυνο χρόνιου πόνου. Δεν είναι όμως η σωστή επιλογή για κάθε κήλη και κάθε ασθενή. Παρακάτω εξηγούμε τις τεχνικές, σε ποιους ταιριάζουν και τι δείχνουν τα δεδομένα.

Πώς γίνεται η ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση

Στη λαπαροσκοπική επέμβαση ο χειρουργός κάνει λίγες μικρές τομές στην κοιλιά, από όπου εισάγονται η κάμερα και τα εργαλεία. Η κοιλιά διατείνεται με διοξείδιο του άνθρακα, ώστε να δημιουργηθεί χώρος εργασίας. Το περιεχόμενο της κήλης επανέρχεται στη θέση του και το εξασθενημένο σημείο ενισχύεται με πλέγμα, χωρίς τάση στους ιστούς.

Οι περισσότερες λαπαροσκοπικές αποκαταστάσεις βουβωνοκήλης γίνονται με γενική αναισθησία. Γι’ αυτό η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε γενική αναισθησία ή να ανεχθούν τη διάταση της κοιλιάς με αέριο.

Στη ρομποτική χειρουργική ο χειρουργός χειρίζεται τα εργαλεία μέσω ρομποτικού συστήματος, με τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης και επιπλέον βελτιωμένη όραση και πιο λεπτές κινήσεις. Στη βουβωνοκήλη, η διαφορά της από τη λαπαροσκοπική τεχνική είναι μικρή, με περιορισμένη μείωση του πόνου και του χρόνου επιστροφής στην εργασία.

Οι βασικές τεχνικές

Ανάλογα με το είδος της κήλης και το σημείο όπου τοποθετείται το πλέγμα, οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές χωρίζονται σε τέσσερις βασικές κατηγορίες:

TAPP και TEP για τη βουβωνοκήλη

Και στις δύο τεχνικές το πλέγμα τοποθετείται στον προπεριτοναϊκό χώρο, ανάμεσα στο περιτόναιο και στους μύες. Στην TAPP ο χειρουργός εισέρχεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα και δημιουργεί έναν κρημνό του περιτοναίου, ενώ η TEP γίνεται εξ ολοκλήρου μέσα στον προπεριτοναϊκό χώρο, χωρίς είσοδο στην κοιλιά. Ένα πλεονέκτημα της TAPP είναι ότι, με τη συγκατάθεση του ασθενούς, επιτρέπει να ελεγχθεί και η άλλη πλευρά.

IPOM και eTEP για τις κήλες της κοιλιάς

Στην IPOM το πλέγμα τοποθετείται μέσα στην κοιλιά και καλύπτει το χάσμα από την εσωτερική πλευρά. Στην eTEP ο χειρουργός δημιουργεί χώρο πίσω από τους ορθούς κοιλιακούς μύες, όπου το πλέγμα απλώνεται επίπεδο χωρίς να χρειάζεται καθήλωση. Σε πρόσφατη μετα-ανάλυση, η IPOM συνδέθηκε με περισσότερο πόνο την πρώτη εβδομάδα και μεγαλύτερη νοσηλεία, χωρίς διαφορά στις επιπλοκές ή στις υποτροπές.

Σε ποιους ασθενείς προτιμάται

Οι διεθνείς οδηγίες για τη βουβωνοκήλη της ομάδας HerniaSurge, καθώς και οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής και της Αμερικανικής Εταιρείας Κήλης για την ομφαλοκήλη και την επιγαστρική κήλη, περιγράφουν συγκεκριμένες περιπτώσεις όπου η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση έχει πλεονέκτημα:

• Αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη: προτιμάται λαπαροενδοσκοπική αποκατάσταση, εφόσον υπάρχει η σχετική εμπειρία, ώστε να αντιμετωπιστούν και οι δύο πλευρές από τις ίδιες μικρές τομές.
• Υποτροπή μετά από ανοικτή επέμβαση: συστήνεται αποκατάσταση από την οπίσθια προσπέλαση και η λαπαροσκοπική τεχνική προτείνεται, γιατί ο χειρουργός αποφεύγει τον ουλώδη ιστό της προηγούμενης τομής. Αντίστροφα, αν η υποτροπή ακολουθεί λαπαροσκοπική επέμβαση, συστήνεται ανοικτή αποκατάσταση.
• Γυναίκες με βουβωνοκήλη: προτείνεται λαπαροενδοσκοπική αποκατάσταση, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος χρόνιου πόνου και να μη διαφύγει μια συνυπάρχουσα μηροκήλη.
• Μηροκήλη: προτείνεται έγκαιρη αποκατάσταση με πλέγμα, λαπαροενδοσκοπικά.
• Μεγάλη ομφαλοκήλη ή επιγαστρική κήλη: η λαπαροσκοπική αποκατάσταση προτείνεται για μεγάλα χάσματα ή όταν ο ασθενής έχει αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης του τραύματος. Οι περισσότερες κήλες με χάσμα κάτω από 2 εκατοστά αποκαθίστανται ανοικτά με πλέγμα.
• Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη: είναι η πιο σύνθετη κατηγορία και απαιτεί εξατομικευμένο σχεδιασμό, συχνά με απεικονιστικό έλεγχο, όπου οι τεχνικές IPOM και eTEP αποτελούν ελάχιστα επεμβατικές επιλογές.

Πότε προτιμάται η ανοικτή τεχνική

Η ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση δεν είναι πάντα η καλύτερη. Η ανοικτή αποκατάσταση μπορεί να είναι προτιμότερη όταν:

• ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε γενική αναισθησία, αφού η ανοικτή επέμβαση μπορεί να γίνει και με τοπική αναισθησία,
• υπάρχουν εκτεταμένες συμφύσεις από προηγούμενες επεμβάσεις στην κάτω κοιλιά ή ιστορικό ακτινοβολίας,
• πρόκειται για πολύ μεγάλη βουβωνοκήλη που κατεβαίνει στο όσχεο ή για κήλη που έχει περισφιχθεί,
• η κήλη έχει υποτροπιάσει μετά από προηγούμενη λαπαροσκοπική αποκατάσταση,
• πρόκειται για μικρή ομφαλοκήλη ή επιγαστρική κήλη, όπου η ανοικτή αποκατάσταση με πλέγμα είναι η συνήθης επιλογή.

Η απόφαση λαμβάνεται μετά από κλινική εξέταση και, όπου χρειάζεται, υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία για την ακριβή αποτύπωση του χάσματος. Αν δεν είστε σίγουροι ότι πρόκειται για κήλη, δείτε πρώτα πώς καταλαβαίνω αν έχω κήλη.

Τι δείχνουν τα δεδομένα

Για τη βουβωνοκήλη, οι οδηγίες HerniaSurge καταλήγουν ότι η αποκατάσταση με πλέγμα είναι η πρώτη επιλογή, είτε ανοικτά είτε λαπαροενδοσκοπικά, και ότι, εφόσον υπάρχουν οι πόροι και η εμπειρία, οι λαπαροενδοσκοπικές τεχνικές προσφέρουν ταχύτερη ανάρρωση, μικρότερο κίνδυνο χρόνιου πόνου και είναι οικονομικά αποδοτικές.

• Πόνος: οι ενδοσκοπικές τεχνικές πλεονεκτούν τόσο στον πρώιμο όσο και στον μεταγενέστερο μετεγχειρητικό πόνο.
• Υποτροπή: μετά την καμπύλη εκμάθησης, τα ποσοστά υποτροπής είναι συγκρίσιμα με την ανοικτή τεχνική Lichtenstein.
• Επιπλοκές τραύματος: η λαπαροσκοπική αποκατάσταση συνδέεται με λιγότερες λοιμώξεις και επιπλοκές του τραύματος, και στις κήλες της κοιλιάς.
• Κατακράτηση ούρων: είναι συχνότερη μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης, κυρίως λόγω της γενικής αναισθησίας.

Σημαντικό ρόλο παίζει η εμπειρία του χειρουργού. Σύμφωνα με τις ίδιες οδηγίες, χρειάζονται περίπου 100 επιβλεπόμενες λαπαροενδοσκοπικές επεμβάσεις για να επιτευχθούν τα αποτελέσματα της ανοικτής τεχνικής, και ο αριθμός περιστατικών ανά χειρουργό μετρά περισσότερο από τον όγκο του κέντρου.

Η ημέρα της επέμβασης και η επάνοδος

Οι περισσότερες αποκαταστάσεις βουβωνοκήλης μπορούν να γίνουν ως χειρουργική ημέρας. Μετά από λαπαροσκοπική επέμβαση μπορεί να υπάρξει φούσκωμα ή πόνος στον ώμο για μία έως δύο ημέρες.

Οι διεθνείς οδηγίες συστήνουν την επιστροφή στις συνήθεις δραστηριότητες μόλις ο ασθενής αισθάνεται άνετα. Στην πράξη, οι περισσότεροι επιστρέφουν σε καθιστική εργασία μέσα σε 1 έως 3 εβδομάδες, ενώ η άρση βάρους και η έντονη άσκηση ξεκινούν συνήθως μετά τις 4 έως 6 εβδομάδες και μόνο με έγκριση του χειρουργού. Το αναλυτικό χρονοδιάγραμμα θα βρείτε στη σελίδα για τη χειρουργική κήλης.

Συχνές ερωτήσεις

Πόσο κοστίζει η λαπαροσκόπηση κήλης;

Δεν υπάρχει ενιαίο κόστος. Διαμορφώνεται από το είδος και το μέγεθος της κήλης, το αν είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, την τεχνική και το είδος του πλέγματος, τη νοσηλευτική μονάδα και την κάλυψη από ασφαλιστικό ταμείο ή ιδιωτική ασφάλεια. Στο ιατρείο δίνεται πλήρης ενημέρωση για το εκτιμώμενο κόστος πριν από τον προγραμματισμό.

Είναι πιο γρήγορη η ανάρρωση με τη λαπαροσκοπική τεχνική;

Στη βουβωνοκήλη, ναι. Οι διεθνείς οδηγίες αναφέρουν ότι οι λαπαροενδοσκοπικές τεχνικές, όταν υπάρχει η κατάλληλη εμπειρία, προσφέρουν ταχύτερη ανάρρωση και λιγότερο πόνο από την ανοικτή επέμβαση. Η άρση βάρους και η έντονη άσκηση εξακολουθούν να χρειάζονται συνήθως 4 έως 6 εβδομάδες.

Η λαπαροσκοπική εγχείρηση κήλης γίνεται με πλέγμα;

Ναι, στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων. Η αποκατάσταση με πλέγμα είναι η πρώτη επιλογή στη βουβωνοκήλη και συστήνεται και στην ομφαλοκήλη και στην επιγαστρική κήλη, γιατί μειώνει τις υποτροπές. Απλή συρραφή χωρίς πλέγμα μπορεί να συζητηθεί σε πολύ μικρά χάσματα, κάτω από 1 εκατοστό.

Μπορούν να χειρουργηθούν λαπαροσκοπικά και οι δύο βουβωνοκήλες μαζί;

Ναι. Στην αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη οι οδηγίες προτιμούν τη λαπαροενδοσκοπική αποκατάσταση, εφόσον υπάρχει εμπειρία, ώστε και οι δύο πλευρές να αντιμετωπιστούν από τις ίδιες μικρές τομές στην ίδια επέμβαση.

Αν η κήλη δεν ενοχλεί, πρέπει να χειρουργηθεί;

Όχι απαραίτητα αμέσως. Σε άνδρες με βουβωνοκήλη χωρίς ή με ελάχιστα συμπτώματα μπορεί να επιλεγεί παρακολούθηση, επειδή ο κίνδυνος επείγοντος επεισοδίου είναι μικρός. Οι περισσότεροι όμως θα χρειαστούν τελικά χειρουργείο: σύμφωνα με τις οδηγίες HerniaSurge, περίπου 68% χειρουργούνται μέσα σε δέκα χρόνια. Αντίθετα, η μηροκήλη χρειάζεται έγκαιρη αποκατάσταση.

Πού απευθύνεστε

Η επιλογή ανάμεσα σε λαπαροσκοπική, ρομποτική ή ανοικτή αποκατάσταση γίνεται μετά από κλινική εξέταση και εξατομικευμένη εκτίμηση. Ο Δρ. Ιωάννης Μίντζηρας είναι Γενικός Χειρουργός με 13 χρόνια επαγγελματικής πορείας και εξειδίκευσης στη Γερμανία και άνω των 1.000 επεμβάσεων χολής και κήλης. Εργάζεται ως Επιμελητής και Επιστημονικός Συνεργάτης στο Τμήμα Γενικής, Λαπαροσκοπικής, Ογκολογικής και Ρομποτικής Χειρουργικής του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών. Μπορείτε να δείτε αναλυτικά τη χειρουργική κήλης ή να επικοινωνήσετε για ραντεβού.

Πηγές

• HerniaSurge Group, International guidelines for groin hernia management. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5809582/
• StatPearls, NCBI Bookshelf, Minimally Invasive Inguinal Hernia Repair. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430826/
• NHS, Inguinal hernia repair. https://www.nhs.uk/conditions/inguinal-hernia-repair/
• American College of Surgeons, Adult Inguinal and Femoral Groin Hernia Repair. https://www.facs.org/for-patients/the-day-of-your-surgery/adult-inguinal-and-femoral-groin-hernia-repair/
• British Journal of Surgery, Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. https://academic.oup.com/bjs/article/107/3/171/6120797
• Journal of Abdominal Wall Surgery, Guidelines for Treatment of Umbilical and Epigastric Hernias From the European and Americas Hernia Societies: A Web-Based Survey on Surgeons’ Opinion. https://www.frontierspartnerships.org/articles/10.3389/jaws.2022.10260
• Hernia, IPOM versus eTEP as minimally invasive approaches for ventral/incisional hernias: a systematic review and meta-analysis. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11996944/

Σχετικά με τον γιατρό

Το παρόν κείμενο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστά την ιατρική συμβουλή. Η κατάλληλη τεχνική αποκατάστασης επιλέγεται εξατομικευμένα από τον θεράποντα χειρουργό, με βάση το είδος της κήλης, το ιστορικό και τη γενική κατάσταση της υγείας.

Δείτε επίσης όλα τα άρθρα για τις κήλες του κοιλιακού τοιχώματος.