Δευτεροπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός

Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μια κατάσταση κατά την οποία οι παραθυρεοειδείς αδένες παράγουν αυξημένη παραθορμόνη (PTH) ως αντίδραση σε ένα χρόνιο πρόβλημα που διαταράσσει την ισορροπία ασβεστίου και φωσφόρου στον οργανισμό. Σε αντίθεση με τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, όπου το πρόβλημα ξεκινά από τους ίδιους τους αδένες, εδώ η αύξηση της PTH είναι αρχικά αντιρροπιστική.

Η συχνότερη αιτία είναι η χρόνια νεφρική νόσος. Η αντιμετώπιση γίνεται κυρίως με φάρμακα, σε συνεργασία με νεφρολόγο ή ενδοκρινολόγο, ενώ η παραθυρεοειδεκτομή εξετάζεται όταν η νόσος είναι σοβαρή και δεν ελέγχεται με την αγωγή.

Πώς διαφέρει από τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό

Και στις τρεις μορφές του υπερπαραθυρεοειδισμού η PTH είναι αυξημένη. Αυτό που τις ξεχωρίζει είναι πού ξεκινά το πρόβλημα και πώς συμπεριφέρονται το ασβέστιο και ο φώσφορος:

Όταν ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε έλλειψη βιταμίνης D με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, ο φώσφορος είναι συνήθως χαμηλός. Στη χρόνια νεφρική νόσο, η PTH αρχίζει να αυξάνεται όταν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR) πέσει κάτω από 60 ml/min/1,73 m², ενώ το ασβέστιο και ο φώσφορος παραμένουν φυσιολογικά μέχρι ο eGFR να φτάσει περίπου τα 20.

Ποια είναι τα αίτια

Η πιο συχνή αιτία είναι η χρόνια νεφρική νόσος, ιδιαίτερα σε προχωρημένα στάδια ή σε αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση. Όταν οι νεφροί δεν λειτουργούν καλά:

• δυσκολεύονται να αποβάλουν τον φώσφορο,
• μειώνεται η μετατροπή της βιταμίνης D στην ενεργό μορφή της, την καλσιτριόλη,
• μειώνεται η απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο και πέφτει το ασβέστιο του αίματος,
• και έτσι οι παραθυρεοειδείς διεγείρονται να παράγουν περισσότερη PTH.

Με τον καιρό, η συνεχής διέγερση οδηγεί σε υπερπλασία των αδένων. Όλοι οι ασθενείς με eGFR κάτω από 60 ml/min/1,73 m² κινδυνεύουν να εμφανίσουν δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και η συχνότητα αυξάνεται όσο προχωρά η νεφρική νόσος. Εκτιμάται ότι το 30 έως 50% των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 5 έχει PTH πάνω από 300 pg/ml.

Άλλες, σπανιότερες αιτίες

• σοβαρή έλλειψη βιταμίνης D,
• δυσαπορρόφηση, για παράδειγμα σε κοιλιοκάκη, σε παθήσεις του παγκρέατος με δυσαπορρόφηση λίπους ή μετά από βαριατρική επέμβαση,
• χρόνια χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου,
• αυξημένη απώλεια ασβεστίου από τα ούρα, για παράδειγμα με διουρητικά της αγκύλης.

Τι συμπτώματα μπορεί να προκαλέσει

Πολλοί ασθενείς δεν έχουν έντονα συμπτώματα στην αρχή, και οι ενοχλήσεις μπορεί να εμφανιστούν μετά από χρόνια. Με την πάροδο του χρόνου μπορεί να παρουσιαστούν:

• Από τα οστά και τους μύες: οστικοί πόνοι, μυϊκή αδυναμία, νεφρική οστεοδυστροφία και αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων. Τα κατάγματα ευθραυστότητας είναι 2 έως 4 φορές συχνότερα σε σχέση με άτομα ίδιας ηλικίας και φύλου.
• Από το δέρμα: έντονος κνησμός, ιδιαίτερα σε προχωρημένη νεφρική νόσο.
• Από τα αγγεία και τους μαλακούς ιστούς: ασβεστοποιήσεις σε αρτηρίες, καρδιακές βαλβίδες ή μαλακούς ιστούς, που μακροπρόθεσμα επιβαρύνουν το καρδιαγγειακό σύστημα. Σπάνια εμφανίζεται ασβεστοφυλαξία, με εξελκώσεις και νέκρωση του δέρματος από απόφραξη μικρών αρτηριών.
• Γενικά: κόπωση και κακή ευεξία.

Τα συμπτώματα συχνά μπερδεύονται με εκείνα της νεφρικής νόσου. Γι’ αυτό η αξιολόγηση βασίζεται κυρίως στις τιμές των εξετάσεων και στη συνολική κλινική εικόνα.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση είναι αμιγώς εργαστηριακή. Οι εξετάσεις επαναλαμβάνονται, γιατί σημασία έχει η τάση των τιμών στον χρόνο και όχι μία μεμονωμένη μέτρηση. Ο έλεγχος περιλαμβάνει συνήθως:

• PTH (παραθορμόνη),
• ασβέστιο, ολικό και κατά περίπτωση ιονισμένο,
• φώσφορο,
• 25(OH) βιταμίνη D,
• νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη, eGFR),
• αλκαλική φωσφατάση, για την εκτίμηση του οστικού μεταβολισμού.

Το τυπικό μοτίβο είναι αυξημένη παραθορμόνη (PTH) με ασβέστιο φυσιολογικό ή χαμηλό και, στη νεφρική νόσο, αυξημένο φώσφορο. Οι διεθνείς οδηγίες KDIGO συστήνουν να ελέγχονται ασβέστιο, φώσφορος, PTH και αλκαλική φωσφατάση από το στάδιο G3a της χρόνιας νεφρικής νόσου. Σε ασθενείς σε κάθαρση, το ασβέστιο και ο φώσφορος ελέγχονται κάθε 1 έως 3 μήνες και η PTH κάθε 3 έως 6 μήνες. Σε επιλεγμένους ασθενείς χρειάζεται και μέτρηση οστικής πυκνότητας (DEXA).

Χρειάζονται απεικονιστικές εξετάσεις;

Για τη διάγνωση συνήθως όχι. Απεικόνιση των παραθυρεοειδών, όπως υπερηχογράφημα, ζητείται κυρίως όταν εξετάζεται χειρουργική αντιμετώπιση, για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό. Ακόμη και τότε, οι απεικονιστικές εξετάσεις σπάνια εντοπίζουν όλους τους αδένες. Αδένες μεγαλύτεροι από 1 cm στο υπερηχογράφημα συνήθως δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή.

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση είναι εξατομικευμένη και γίνεται συνήθως σε συνεργασία με νεφρολόγο ή ενδοκρινολόγο. Στόχος είναι να ελεγχθούν η PTH, ο φώσφορος, το ασβέστιο και η βιταμίνη D.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

• Περιορισμός του φωσφόρου στη διατροφή, που είναι από τα σημαντικότερα βήματα.
• Φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα, με περιορισμό της δόσης όσων περιέχουν ασβέστιο.
• Καλσιτριόλη ή ανάλογα της βιταμίνης D, όταν ενδείκνυται.
• Ασβεστιομιμητικά: η σινακαλσέτη από το στόμα και η ετελκαλσετίδη ενδοφλέβια, στο τέλος της αιμοκάθαρσης.

Για ασθενείς σε κάθαρση, οι οδηγίες KDIGO προτείνουν να διατηρείται η PTH περίπου από 2 έως 9 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο του εργαστηρίου.

Μεταμόσχευση νεφρού και τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Η μεταμόσχευση νεφρού αντιμετωπίζει το αίτιο και μπορεί να βελτιώσει σημαντικά το πρόβλημα. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός όμως συχνά επιμένει: αναφέρεται στο 15 έως 50% των ληπτών, παρά την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Όταν, μετά από χρόνια διέγερση, οι αδένες συνεχίζουν να παράγουν PTH αυτόνομα και το ασβέστιο ανεβαίνει, μιλάμε για τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, που με συμπτωματική υπερασβεστιαιμία είναι η κύρια ένδειξη παραθυρεοειδεκτομής μετά τη μεταμόσχευση.

Πότε εξετάζεται το χειρουργείο

Οι οδηγίες KDIGO προτείνουν παραθυρεοειδεκτομή σε σοβαρό υπερπαραθυρεοειδισμό που δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή. Στην πράξη, η επέμβαση εξετάζεται όταν ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός:

• είναι σοβαρός και επιμένει παρά τη βέλτιστη αγωγή, με PTH σταθερά πολύ υψηλή,
• συνοδεύεται από έντονους οστικούς πόνους, οστική νόσο ή επαναλαμβανόμενα κατάγματα,
• προκαλεί κνησμό που δεν υποχωρεί,
• δυσκολεύει τον έλεγχο φωσφόρου και ασβεστίου,
• συνοδεύεται από εκτεταμένες ασβεστοποιήσεις εκτός σκελετού.

Περίπου το 15% των ασθενών σε αιμοκάθαρση χρειάζεται παραθυρεοειδεκτομή μετά από 10 χρόνια και το 38% μετά από 20 χρόνια.

Τι περιλαμβάνει η επέμβαση

Στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό συνήθως δεν υπάρχει ένας ένοχος αδένας, αλλά υπερπλασία και των τεσσάρων. Γι’ αυτό η χειρουργική στρατηγική μπορεί να περιλαμβάνει:

• Υφολική παραθυρεοειδεκτομή: αφαιρείται το μεγαλύτερο μέρος του παραθυρεοειδικού ιστού και μένει ένα μικρό υπόλειμμα. Προτιμάται συχνά σε ασθενείς που αναμένουν μεταμόσχευση νεφρού.
• Ολική παραθυρεοειδεκτομή με αυτομεταμόσχευση: μικρό τμήμα παραθυρεοειδικού ιστού μεταμοσχεύεται, συνήθως σε μυ του αντιβραχίου, ώστε να διατηρείται ελεγχόμενη λειτουργία.
• Ολική παραθυρεοειδεκτομή χωρίς αυτομεταμόσχευση: σε επιλεγμένους ασθενείς χωρίς προοπτική μεταμόσχευσης νεφρού.

Οι τεχνικές δεν διαφέρουν σημαντικά σε επιπλοκές και θνητότητα 30 ημερών. Η υφολική έχει μικρότερη πιθανότητα μετεγχειρητικής υπασβεστιαιμίας, ενώ ο κίνδυνος υποτροπής είναι μεγαλύτερος. Η επιλογή γίνεται εξατομικευμένα, με βάση το ιστορικό, τις τιμές, την κάθαρση ή τη μεταμόσχευση και τον συνολικό κίνδυνο υποτροπής ή υπασβεστιαιμίας.

Μετά από ολική παραθυρεοειδεκτομή, η νόσος μπορεί να επιμείνει ή να επανέλθει από υπολειμματικό ιστό στον τράχηλο ή στο μεσοθωράκιο, σε ποσοστό 5 έως 30%, ή από το μόσχευμα του αντιβραχίου, σε ποσοστό περίπου 5%. Σε αυτές τις περιπτώσεις αξιολογείται η ανάγκη για επανεπέμβαση στους παραθυρεοειδείς.

Τι να περιμένετε μετά την επέμβαση

Μετά το χειρουργείο χρειάζεται στενή παρακολούθηση, ιδιαίτερα τις πρώτες ημέρες, γιατί μπορεί να πέσει το ασβέστιο του αίματος. Αυτό είναι αναμενόμενο σε αρκετούς ασθενείς και αντιμετωπίζεται έγκαιρα με την κατάλληλη αγωγή. Μπορεί να εμφανιστούν μουδιάσματα ή μυρμηγκιάσματα στα χείλη και στα δάχτυλα και σπανιότερα κράμπες, γι’ αυτό γίνονται τακτικοί έλεγχοι και, αν χρειαστεί, χορηγείται ασβέστιο και βιταμίνη D.

Σύνδρομο «πεινασμένων οστών»

Σε ορισμένους ασθενείς, ιδιαίτερα όταν η νόσος είναι χρόνια και προχωρημένη, εμφανίζεται το σύνδρομο «πεινασμένων οστών» (hungry bone syndrome). Τα οστά που είχαν αποδυναμωθεί αρχίζουν να αναδομούνται και τραβούν μεγάλες ποσότητες ασβεστίου από το αίμα. Ορίζεται συνήθως ως ασβέστιο κάτω από 8,4 mg/dl που επιμένει περισσότερο από 4 ημέρες μετά την επέμβαση, και μετά από παραθυρεοειδεκτομή για δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό εμφανίζεται στο 20 έως 70% των ασθενών.

Αντιμετωπίζεται με ασβέστιο και βιταμίνη D σε κατάλληλες δόσεις, ενδοφλέβια όταν το ασβέστιο πέσει κάτω από 7,6 mg/dl, με συχνές μετρήσεις ασβεστίου, φωσφόρου και PTH. Η αγωγή μπορεί να χρειαστεί για αρκετούς μήνες, σε ορισμένους ασθενείς έως και ένα χρόνο.

Ο στόχος της επέμβασης μακροπρόθεσμα

• βελτίωση συμπτωμάτων όπως ο οστικός πόνος και ο κνησμός,
• καλύτερος έλεγχος της PTH και του μεταβολισμού ασβεστίου και φωσφόρου,
• προστασία των οστών.

Η παρακολούθηση και η φαρμακευτική ρύθμιση μετά την επέμβαση γίνονται συνήθως σε συνεργασία με τον νεφρολόγο, ώστε το αποτέλεσμα να είναι σταθερό και ασφαλές.

Συχνές ερωτήσεις

Τι σημαίνει αυξημένη παραθορμόνη με φυσιολογικό ασβέστιο;

Είναι το τυπικό εύρημα του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Στη χρόνια νεφρική νόσο η PTH αρχίζει να αυξάνεται νωρίς, όταν ο eGFR πέσει κάτω από 60, ενώ το ασβέστιο μένει φυσιολογικό για πολύ καιρό. Οι οδηγίες KDIGO συστήνουν να αναζητούνται διορθώσιμοι παράγοντες, όπως αυξημένος φώσφορος, χαμηλό ασβέστιο, υψηλή πρόσληψη φωσφόρου και έλλειψη βιταμίνης D. Γι’ αυτό η εκτίμηση γίνεται πάντα με το σύνολο των εξετάσεων και όχι με μία τιμή.

Ποιες εξετάσεις χρειάζονται για τη διάγνωση;

PTH, ασβέστιο, φώσφορος, 25(OH) βιταμίνη D, κρεατινίνη με eGFR και αλκαλική φωσφατάση. Οι εξετάσεις επαναλαμβάνονται, γιατί οι αποφάσεις στηρίζονται στην τάση των τιμών. Σε ασθενείς σε κάθαρση, η PTH ελέγχεται κάθε 3 έως 6 μήνες.

Ποια διατροφή συστήνεται;

Το βασικό είναι ο περιορισμός του φωσφόρου. Φώσφορο περιέχουν σε μεγάλη ποσότητα τα αναψυκτικά, το κρέας και το τυρί, ενώ το NIDDK συστήνει να αποφεύγονται συσκευασμένα τρόφιμα που έχουν στα συστατικά τους λέξεις με «PHOS». Το διαιτολόγιο προσαρμόζεται από τον νεφρολόγο ή τον διαιτολόγο, ανάλογα με το στάδιο της νεφρικής νόσου.

Ποια φάρμακα χρησιμοποιούνται;

Φωσφοροδεσμευτικά, καλσιτριόλη ή ανάλογα της βιταμίνης D και ασβεστιομιμητικά, όπως η σινακαλσέτη από το στόμα και η ετελκαλσετίδη ενδοφλέβια. Για ασθενείς σε κάθαρση που χρειάζονται μείωση της PTH, οι οδηγίες KDIGO προτείνουν ασβεστιομιμητικά, καλσιτριόλη ή ανάλογα της βιταμίνης D, ή συνδυασμό τους.

Πότε χρειάζεται παραθυρεοειδεκτομή;

Όταν ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι σοβαρός και δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή, ή όταν υπάρχουν επιπλοκές όπως έντονοι οστικοί πόνοι, κατάγματα, ανθεκτικός κνησμός και εκτεταμένες ασβεστοποιήσεις. Η απόφαση λαμβάνεται σε συνεργασία με τον νεφρολόγο, με βάση τις τιμές και την προοπτική μεταμόσχευσης νεφρού.

Πού απευθύνεστε

Η απόφαση για χειρουργείο στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό χρειάζεται εμπειρία στη χειρουργική ενδοκρινών αδένων και συνεργασία με τον θεράποντα νεφρολόγο. Ο Δρ. Ιωάννης Μίντζηρας εξειδικεύτηκε στη χειρουργική ενδοκρινών αδένων στην Πανεπιστημιακή Κλινική του Marburg στη Γερμανία και διαθέτει 13 χρόνια εξειδίκευσης και άνω των 1.500 επεμβάσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών. Μπορείτε να δείτε αναλυτικά τη χειρουργική παραθυρεοειδών αδένων ή να επικοινωνήσετε για ραντεβού.

Πηγές

• StatPearls, NCBI Bookshelf, Secondary Hyperparathyroidism. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557822/
• StatPearls, NCBI Bookshelf, Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder (CKD-MBD). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560742/
• StatPearls, NCBI Bookshelf, Parathyroidectomy. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563274/
• StatPearls, NCBI Bookshelf, Hungry Bone Syndrome. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549880/
• KDIGO, KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6340919/
• NIDDK, Mineral & Bone Disorder in Chronic Kidney Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/mineral-bone-disorder
• Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, Secondary and Tertiary Hyperparathyroidism in Chronic Kidney Disease: An Endocrine and Renal Perspective. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6844175/
• Frontiers in Endocrinology, Treatment for secondary hyperparathyroidism focusing on parathyroidectomy. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10159274/
• Gland Surgery, Parathyroidectomy timing for persistent hyperparathyroidism in kidney transplant candidates and recipients: from secondary to tertiary disease: a literature review. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13062876/

Σχετικά με τον γιατρό

Το παρόν κείμενο έχει ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν υποκαθιστά την ιατρική συμβουλή. Η θεραπεία του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού αποφασίζεται εξατομικευμένα από τους θεράποντες γιατρούς.

Δείτε επίσης όλα τα άρθρα για τους παραθυρεοειδείς αδένες.